Schwindel und Gleichgewichtsstörungen

Was ist Schwindel?

Unser Gleichgewicht entsteht aus dem Zusammenspiel dreier Sinnessysteme: dem Gleichgewichtsorgan im Innenohr, den Augen und den Tiefensensibilitätsempfindungen aus Muskeln und Gelenken. Das Gehirn fügt diese Informationen ständig zu einem stimmigen Bild zusammen. Erst wenn die Meldungen widersprüchlich werden — etwa, wenn das Gleichgewichtsorgan eine Bewegung meldet, die die Augen nicht sehen —, entsteht Schwindel.

Man unterscheidet im Wesentlichen drei Hauptformen: den Drehschwindel (das Gefühl, die Umgebung dreht sich wie auf einem Karussell), den Schwankschwindel (das Gefühl, wie auf einem Schiffsdeck zu stehen) sowie den unsystematischen Schwindel (ein diffuses Benommenheitsgefühl, oft mit dem Gefühl drohender Ohnmacht). Die Form des Schwindels gibt oft schon erste Hinweise auf die Ursache.

Die häufigsten organischen Ursachen sind der gutartige Lagerungsschwindel, die Gleichgewichtsmigräne, der Morbus Menière, die akute einseitige Vestibulopathie (früher Neuritis vestibularis genannt) sowie zentrale Ursachen wie Durchblutungsstörungen oder Erkrankungen des Kleinhirns. Sehr häufig sind auch funktionelle Schwindelformen, etwa der phobische Schwankschwindel, bei denen keine organische Schädigung nachweisbar ist, sondern eine Fehlanpassung im Verarbeitungsprozess.

Welche Beschwerden treten bei Schwindel auf?

Die Beschwerden hängen entscheidend von der Ursache ab. Drei Erkrankungen sind in der neurologischen Praxis besonders häufig: der gutartige Lagerungsschwindel, die akute einseitige Vestibulopathie und der Morbus Menière. Sie unterscheiden sich in Art, Dauer und Auslöser des Schwindels deutlich voneinander — und genau diese Unterschiede ermöglichen meist schon im Gespräch eine ziemlich sichere Verdachtsdiagnose.

Gutartiger Lagerungsschwindel

Der gutartige Lagerungsschwindel (in der Fachsprache benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel oder BPLS) ist die häufigste Schwindelerkrankung überhaupt. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei etwa 2,4 Prozent, der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr; Frauen sind etwa doppelt so oft betroffen wie Männer. Ursache sind kleine Kalziumkristalle (Otokonien), die sich aus dem Gleichgewichtsorgan gelöst haben und in einen der Bogengänge im Innenohr gewandert sind. Bei jeder Kopfbewegung in der entsprechenden Ebene verschieben sich diese Kristalle und reizen die Sinneszellen — das Gehirn empfängt eine Bewegungsmeldung, die die Augen nicht bestätigen. Daraus entsteht der Schwindel.

Typisch sind sehr kurze, heftige Drehschwindelattacken von wenigen Sekunden bis maximal einer Minute Dauer, die zuverlässig durch bestimmte Kopfbewegungen ausgelöst werden — beim Hinlegen, beim Drehen im Bett, beim Aufstehen, beim Bücken oder beim Blick nach oben (zum Beispiel beim Wäscheaufhängen). Zwischen den Attacken ist man völlig beschwerdefrei. Hörminderung oder Ohrgeräusche treten nicht auf. Übelkeit kann begleitend bestehen, manchmal auch Erbrechen. Die Erkrankung ist trotz der oft dramatischen Symptome harmlos — daher die Bezeichnung „benigne" (gutartig). Sie kann aber sehr unangenehm sein und führt nicht selten zu Stürzen.

Akute einseitige Vestibulopathie

Die akute einseitige Vestibulopathie (früher Neuritis vestibularis genannt) ist die plötzlich einsetzende, einseitige Funktionsstörung des Gleichgewichtsorgans oder des Gleichgewichtsnervs. Wahrscheinlich liegt eine Reaktivierung einer schlummernden Herpes-Virus-Infektion zugrunde, sicher belegt ist das aber nicht.

Im Gegensatz zum Lagerungsschwindel handelt es sich um einen anhaltenden, sehr heftigen Drehschwindel, der über Tage durchgehend besteht — nicht in kurzen Attacken. Patientinnen und Patienten haben meist das Gefühl, dass sich die ganze Welt unaufhörlich in eine Richtung dreht. Begleitet wird der Schwindel von ausgeprägter Übelkeit, häufig Erbrechen, einer Fallneigung zur betroffenen Seite und einem deutlichen Spontannystagmus (unwillkürliche Augenbewegungen). Hören und Tinnitus sind nicht betroffen — das ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zum Morbus Menière. Nach etwa zwei bis drei Wochen bessert sich der Schwindel deutlich, weil das Gehirn lernt, mit dem einseitigen Ausfall umzugehen (zentrale Kompensation). Beschwerdefreiheit besteht in der Regel nach vier bis fünf Wochen.

Wichtig ist die Abgrenzung zu einem Schlaganfall im Hirnstamm- oder Kleinhirnbereich, der ähnliche Beschwerden machen kann. Bei zusätzlichen Symptomen wie Sprachstörungen, Doppelbildern, Lähmungen oder ausgeprägten Koordinationsstörungen sollte umgehend die 112 gerufen werden.

Morbus Menière

Beim Morbus Menière liegt eine Druckerhöhung der Innenohrflüssigkeit (Endolymphhydrops) zugrunde. Die Erkrankung ist deutlich seltener — die Inzidenz liegt bei etwa 5 Neuerkrankungen pro 10.000 Einwohner. Sie tritt meist zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auf.

Charakteristisch ist die typische Attackensymptomatik aus drei Beschwerden: heftiger Drehschwindel über 20 Minuten bis mehrere Stunden Dauer, einseitige Hörminderung (vor allem im Tieftonbereich), Ohrgeräusche (Tinnitus) und ein Druckgefühl im betroffenen Ohr. Die Attacken treten meist ohne Vorwarnung auf, oft durch Stress oder Wetterwechsel begünstigt. Zwischen den Attacken kann monate- bis jahrelange Beschwerdefreiheit bestehen, oder die Anfälle treten in dichten Serien auf. Über die Jahre hinweg verschlechtert sich das Hören auf dem betroffenen Ohr meist schleichend, während die Schwindelattacken oft nachlassen.

Übersicht zur Abgrenzung

Drei Fragen helfen, die drei Erkrankungen voneinander zu unterscheiden: Wie lange dauert der einzelne Schwindel — Sekunden, Stunden oder Tage? Was löst ihn aus — Kopfbewegungen, oder kommt er aus dem Nichts? Gibt es zusätzlich eine Hörminderung oder ein Ohrgeräusch? Beim Lagerungsschwindel sind die Attacken sehr kurz und werden zuverlässig durch Kopfbewegungen ausgelöst, das Hören ist normal. Bei der akuten einseitigen Vestibulopathie ist der Schwindel anhaltend über Tage, ohne klaren Auslöser, und das Hören ist normal. Beim Morbus Menière dauern die Attacken Stunden, treten ohne klaren Auslöser auf, und immer ist eine einseitige Hörstörung dabei.

Wie wird Schwindel diagnostiziert?

Die wichtigste Grundlage für die Diagnose ist ein gründliches Gespräch. Vier Fragen sind dabei besonders aufschlussreich: Wie fühlt sich der Schwindel an (Drehen, Schwanken, Benommenheit)? Wie lange dauert er (Sekunden, Minuten, Stunden, Tage)? Was löst ihn aus oder verstärkt ihn (Kopfbewegungen, Aufstehen, ohne erkennbaren Auslöser)? Welche Begleiterscheinungen gibt es (Hörminderung, Ohrgeräusch, Übelkeit, neurologische Symptome)? Aus diesen Antworten lässt sich die Ursache oft schon mit hoher Wahrscheinlichkeit eingrenzen.

Es folgt eine neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf Augenbewegungen, Hirnnerven, Koordination und Gleichgewicht. Spezielle Lagerungsmanöver wie das Dix-Hallpike-Manöver können einen gutartigen Lagerungsschwindel direkt nachweisen. Mit dem Kopfimpulstest, dem Frenzelbrillen-Test und gezielten Augenbewegungs-Untersuchungen lassen sich periphere von zentralen Ursachen abgrenzen.

Bei Verdacht auf eine zentrale Schwindelursache — also eine Erkrankung des Hirnstamms, Kleinhirns oder der zentralen Bahnen — können in meiner Praxis somatosensibel evozierte Potenziale (SEP) ergänzend eingesetzt werden. Sie sind besonders aufschlussreich, wenn der Schwindel im Rahmen einer Multiplen Sklerose oder einer anderen Erkrankung der Leitungsbahnen im Rückenmark oder Hirnstamm auftritt. Bei unklaren oder besorgniserregenden Befunden kommen weitere Untersuchungen hinzu: eine Hörprüfung beim HNO-Arzt, gegebenenfalls eine Bildgebung mit MRT zum Ausschluss zentraler Ursachen, oder spezielle Gleichgewichtstests in einem darauf spezialisierten Schwindelzentrum.

Wie wird Schwindel behandelt?

Die Behandlung richtet sich strikt nach der Ursache — und unterscheidet sich bei den drei wichtigsten Schwindelformen erheblich.

Beim gutartigen Lagerungsschwindel

Die Behandlung der ersten Wahl sind Lagerungsmanöver — kurze, gezielt ausgeführte Bewegungsabläufe von Kopf und Körper, mit denen die Kalziumkristalle aus dem Bogengang heraus zurück in ihre ursprüngliche Position im Vorhof des Gleichgewichtsorgans bewegt werden. Die wichtigsten sind das Epley-Manöver und das Sémont-Manöver für den hinteren Bogengang, die in Studien sehr gute Erfolgsraten zeigen.

Bemerkenswert: Diese Manöver sind keine Medikamente und keine Operation, sondern eine rein mechanische Behandlung, die bei korrekter Ausführung oft schon nach einer einzigen Sitzung zur Beschwerdefreiheit führt. Patientinnen und Patienten können die Manöver nach ärztlicher Anleitung auch zu Hause selbst durchführen, um Rezidive zu behandeln. Schwindelmedikamente helfen beim Lagerungsschwindel nicht — sie unterdrücken nur die Symptome und können sogar die Heilung verzögern. Innerhalb von zwei Jahren kommt es bei etwa einem Drittel der Betroffenen zu einem erneuten Auftreten, das aber wieder gut mit Manövern behandelbar ist.

Bei der akuten einseitigen Vestibulopathie

Die Behandlung ruht auf drei Säulen. In den ersten Tagen werden bei starker Übelkeit und Erbrechen kurzfristig sogenannte Antivertiginosa eingesetzt (zum Beispiel Dimenhydrinat), allerdings nur für ein bis maximal drei Tage. Ein längerer Einsatz dieser Medikamente ist sogar schädlich, weil er die natürliche Anpassung des Gehirns an den einseitigen Ausfall (zentrale Kompensation) verzögert.

Die zweite Säule sind Glukokortikoide (Methylprednisolon), die in einer abklingenden Dosierung über etwa drei Wochen gegeben werden. Eine wegweisende Studie aus dem Jahr 2004 zeigte, dass damit die Erholung des betroffenen Gleichgewichtsorgans nach zwölf Monaten von 39 auf 62 Prozent verbessert werden kann. Eine antivirale Behandlung (zum Beispiel mit Aciclovir) brachte in derselben Studie keinen zusätzlichen Nutzen und wird daher nicht empfohlen.

Die dritte und entscheidende Säule ist die Gleichgewichtsphysiotherapie. Sie sollte so früh wie möglich beginnen — am besten schon innerhalb der ersten Tage. Das Gehirn lernt nur durch wiederholte Stimulation, mit dem einseitigen Ausfall umzugehen. Dazu gehören Übungen zur Blickstabilisation während Kopfbewegungen, Standübungen, Geh- und Drehübungen. Studien belegen, dass Patienten, die früh mit der Physiotherapie beginnen, schneller und vollständiger genesen.

Beim Morbus Menière

Hier ist die Behandlung am vielschichtigsten, da eine ursächliche Therapie bislang nicht möglich ist und die Wirksamkeit vieler Maßnahmen umstritten bleibt. Behandelt wird sowohl die akute Attacke als auch die Vorbeugung weiterer Anfälle.

Im akuten Anfall werden Antivertiginosa wie Dimenhydrinat zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt. Die akute Schwindelphase kann nicht abgekürzt werden, sie klingt nach Stunden von selbst ab. Zur Vorbeugung wird traditionell Betahistin in hoher Dosierung verordnet; die Datenlage hierzu ist allerdings nicht eindeutig — kontrollierte Studien zeigen widersprüchliche Ergebnisse, dennoch bleibt es eine Standardempfehlung. Auch eine salzarme Ernährung, Verzicht auf Koffein und Alkohol sowie entwässernde Medikamente (Diuretika) werden häufig empfohlen, ihre Wirksamkeit ist wissenschaftlich aber nicht eindeutig belegt.

Bei häufigen, schweren Attacken, die nicht auf die Standardtherapie ansprechen, kommt die intratympanale Therapie zum Einsatz: Hierbei wird ein Medikament durch das Trommelfell direkt ins Mittelohr injiziert und zieht von dort ins Innenohr. Verwendet werden entweder Glukokortikoide (bei Patienten, deren Hörvermögen erhalten werden soll) oder das Antibiotikum Gentamicin. Gentamicin schädigt gezielt die Sinneszellen des Gleichgewichtsorgans der betroffenen Seite und führt damit zu einer deutlichen Reduktion oder zum Verschwinden der Schwindelattacken — bei vielen Patienten reicht dafür eine einzelne Injektion. Der Preis ist eine bleibende Funktionsminderung des Gleichgewichtsorgans der betroffenen Seite, die das Gehirn aber kompensieren kann; ein zusätzliches Risiko für die weitere Verschlechterung des Hörvermögens muss in Kauf genommen werden. Operative Verfahren wie die Saccotomie oder die Durchtrennung des Gleichgewichtsnervs werden heute nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt.

Begleitend ist Gleichgewichtsphysiotherapie auch beim Morbus Menière sinnvoll, vor allem wenn das Gleichgewichtsorgan zunehmend an Funktion verliert. Bei einseitigem Hörverlust kann ein Hörgerät die Lebensqualität deutlich verbessern.

Was können Sie selbst gegen Schwindel tun?

Sehr viel — gerade bei den häufigen Formen. Bewegung ist eine der wichtigsten Maßnahmen: Das Gehirn passt sich an Gleichgewichtsstörungen am besten an, wenn es regelmäßig gefordert wird. Spazierengehen, Tai-Chi, Yoga oder spezifische Gleichgewichtsübungen unterstützen die natürliche Erholung deutlich. Schonung und Bettruhe verlängern dagegen den Krankheitsverlauf.

Beim gutartigen Lagerungsschwindel können die Lagerungsmanöver nach Anleitung auch zu Hause durchgeführt werden. Eine angemessene Trinkmenge, ausreichend Schlaf und die Vermeidung übermäßigen Alkohol- und Koffeinkonsums helfen vor allem bei Migräneschwindel und Morbus Menière. Bei Letzterem ist eine konsequent salzarme Ernährung ein wichtiger Baustein.

Wichtig ist außerdem, die Angst vor dem Schwindel ernst zu nehmen, ohne sich von ihr lähmen zu lassen. Vermeidungsverhalten — also bestimmte Situationen oder Bewegungen aus Angst zu meiden — verstärkt langfristig oft die Beschwerden, anstatt sie zu lindern.

Historisches und Wissenswertes zum Schwindel

Das Wort „Schwindel" hat eine lange Geschichte: Es geht zurück auf das althochdeutsche swintilōn, was so viel wie „in Bewegung geraten, sich drehen" bedeutet, und ist verwandt mit dem englischen to swindle, das ursprünglich „taumeln" bedeutete, bevor es seine heutige Bedeutung von „betrügen" annahm. Auch der medizinische Fachausdruck Vertigo stammt vom lateinischen vertere (drehen).

Schwindelerkrankungen wurden bereits in der Antike beschrieben. Hippokrates erwähnte um 400 vor Christus den Drehschwindel und stellte einen Zusammenhang mit dem Kopf her. Eine wissenschaftliche Wende brachten erst zwei französische Ärzte des 19. Jahrhunderts: Prosper Menière beschrieb 1861 die nach ihm benannte Innenohrerkrankung und erkannte als Erster, dass eine Erkrankung des Innenohrs einen heftigen Schwindel auslösen kann — was damals revolutionär war, weil man den Schwindel ausschließlich für ein Hirnsymptom hielt. Robert Bárány erhielt 1914 den Nobelpreis für Medizin für seine Forschungen zum Gleichgewichtsorgan; auf ihn geht auch die erste Beschreibung des gutartigen Lagerungsschwindels Anfang der 1920er Jahre zurück.

Lange Zeit galt Schwindel — vor allem ohne erkennbare organische Ursache — als reine Nervosität oder Einbildung. Erst seit den 1990er Jahren hat sich das Verständnis grundlegend verändert: Neue Untersuchungstechniken, eine bessere Klassifikation der Schwindelarten und das Verständnis funktioneller Schwindelformen haben dazu geführt, dass die meisten Patienten heute eine klare Diagnose und eine wirksame Behandlung bekommen können. In Deutschland wurde 2009 das Deutsche Schwindel- und Gleichgewichtszentrum am Klinikum der LMU München gegründet, das international zu den führenden Forschungs- und Behandlungseinrichtungen auf diesem Gebiet zählt.

Bekannte Persönlichkeiten mit Schwindelerkrankungen

Die amerikanische Schauspielerin und Sängerin Kristin Chenoweth spricht seit Jahren öffentlich über ihre Erkrankung am Morbus Menière und an einer Gleichgewichtsmigräne. Bereits mit 24 Jahren erlitt sie während eines Konzerts mit dem Virginia Symphony ihre erste schwere Attacke; die offizielle Diagnose erhielt sie mit 30. Sie hat in mehreren Interviews mit dem Magazin Brain & Life ausführlich über ihren Umgang mit der Erkrankung berichtet.

Aus der Medizingeschichte werden auch Erkrankungen Vincent van Goghs immer wieder mit Schwindel in Verbindung gebracht — der amerikanische Arzt I. Kaufman Arenberg veröffentlichte 1990 im Journal of the American Medical Association eine vielbeachtete These, dass van Gogh am Morbus Menière gelitten habe; neuere Arbeiten diskutieren stattdessen eine Gleichgewichtsmigräne. Eine eindeutige rückwirkende Diagnose ist nicht möglich, die Briefliteratur belegt aber zweifelsfrei wiederkehrende heftige Schwindelattacken.

Quellen und weiterführende Informationen

Dieser Text basiert auf der ärztlichen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Diagnostik und Therapie von Schwindelsyndromen, ergänzt um aktuelle Übersichtsarbeiten aus den klinischen Schwindelzentren.

Eine fundierte und sehr verständliche Patienteninformation bietet das Deutsche Schwindel- und Gleichgewichtszentrum (DSGZ) am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München unter www.lmu-klinikum.de/schwindelzentrum. Das DSGZ ist das größte deutschsprachige Forschungs- und Behandlungszentrum auf diesem Gebiet.

Weitere verlässliche Patienteninformationen finden Sie bei der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) unter www.dgn.org sowie bei der Deutschen Hirnstiftung unter hirnstiftung.org.

Für Patienten mit Morbus Menière ist die KIMM e.V. — Kontakte und Informationen zu Morbus Menière unter www.kimm-ev.de eine bundesweite Anlaufstelle für Beratung und Selbsthilfe.

Eine regional passende Selbsthilfegruppe in Niedersachsen finden Sie über die bundesweite Datenbank der NAKOS — Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen unter www.nakos.de.

Die ärztlichen Behandlungsleitlinien sind über die AWMF — Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften unter register.awmf.org öffentlich einsehbar.